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从古典精神分析到拉康主义(06)-投射性认同及其解释技术-2

来源☆作者:本站 匿名发布日期:2011-01-30点击率:1719

八.投射性认同的解释
1.初始阶段(容纳,共情)治疗关系大于治疗技术,或者说,治疗师的态度就是技术。那是什么样的态度呢?基本做到精神分析所要求的:参与观察者的态度。就是不拒绝任何体验、感觉、想法的接受态度,以及平等对待任何体验到的感觉,不评价不判断,专注地参与投射认同的包容过程。这即是要求治疗师充当好容器,允许接纳对方的依赖投射。因为来访者在没有明白困难根源时,是需要感受到有人同情他们的困境,需要有支持性的关系让他感觉安全. 这一态度技术,实际是一种长程的自我人格修养。
2.分析阶段,主要运用接受技术和改变技术对投射认同的分析性技术,包括
(1)对投射认同目的的解释;
(2)对投射认同的焦虑情绪的界定;
(3)对投射性幻想的分析和对分裂的认知模式的分析;
(4)对认同的分析;
(5)对冲突模式的分析。
每个分析的过程是通过澄清、质对、解释三个步骤来完成。
上述五个方面的解释,应遵循的原则:
A:首先就“此时此地场景中”进行解释,然后进行历史性解释,也就是病因学解释。
B:精确解释,就是针对细节解释。具体的解释技术有:沉默的反移情解释,矛盾现实性的解释,此时此地的解释,自我流露式解释,改观解释,示范性解释,回顾性的解释等等。 
Leahy的《认知治疗技术:从业者指南》介绍,有3类技术可以对投射性认同的处理:第一类:澄清质对现实性技术:
区分想法和事实,评估事件的发生概率,等。  
第二类:处理分裂、投射性认同等原始防御技术:对思维歪曲进行分类,自我实现的预言,否认问题,接受,挑战错误的两极化思维,等。  
第三类: 识别和处理苛刻超我及强化自我功能技术:对想法的两方面进行角色扮演;区别行为和人;评价负性标签及寻找变化;考察价值系统;增强好奇心;区分进步和完美,等。
Leahy手册中第7章《聚焦图式治疗》9个技术用来修通和校正“坏自体-客体表象”另外,现实疗法, 沟通分析、沙盘疗法,辩证行为治疗中还有非常多的技术可以用来处理投射认同。   
客体关系处理(治疗)投射性认同:   
初始阶段仍然是“关系大于技术”的共情性参与。  
第二,澄清阶段的任务:澄清和揭示投射认同。治疗师需要将投射认同相关的隐匿信息传递(即非语言的、潜在的、暗含的)转变为公开明晰的表达。例如,在依赖的投射认同中,某女孩多次向你传递出“你是我现在唯一可信任的人”“如果没遇见你,我不知能否撑下去”,并在咨询结束后以各种借口不想离开,或想请你吃饭等,治疗师先是容纳投射过来的“好客体依赖对象”,慢慢地治疗师会感受到被依赖的纠缠(反移情)。这时候,治疗师需要明确地告诉女孩,“我感到了被你依赖的压力”或是“你的生活中曾有过无条件关爱你的人,我感觉到你是想把我当成这样一个人”等这样公开明晰的表达。这一阶段结束的标志,咨访关系关系已经被澄清,来访者会有领悟的释然感。    第三,分析阶段:质对与解释。此阶段主要完成:对投射性幻想的分析和对分裂的认知模式的分析;对认同的分析;对冲突模式的分析。   
同时,治疗师需要对投射过来的“迎合”或“性移情”作出拒绝的回应,向来访者表达清楚自己的立场。注意的是,治疗师所拒绝的是关系而不是当事者本人,阐明“就事论事”的拒绝。治疗师使用质对,若以语言层面,最好是开放性提问达到解释“冲突模式”,若以情感的层面,最好是隐性的拒绝到达揭示“投射幻想”,例如当对方传递出“回报”要求,治疗师可以用沉默,或一种眼神、手势等表达不接受。   
此阶段,存在投射性认同的轮回,即澄清和处理了投射性认同后,又出现了新型的投射性认同,使得治疗关系倒退到新的投射性认同阶段,因此需要对投射认同的再分析与解释。这一阶段要达到,来访者开始认识到先前与治疗师之间的那种关系(是投射性的,或不良的)已不复存在了,咨访双方都感到很轻松。   
最后,可视为整合阶段。严格讲这一阶段与分析阶段的任务有重叠,因为治疗师同样会给来访者许多反馈信息,主要是自己与对方交往过程中的感受(仍然是反移情),目的是给来访者提醒,在现实生活中,他人是如何感受与他(她)交往的,使来访者不仅自知,也能知人。同样的,治疗师要对“分裂的认知模式”“假性认同”进行细节和精确性解释,解释所强调的议题更多是与被抛弃、被拒绝的威胁,是与“好-坏”的内化有关。    所有的解释,应该围绕一个现实目标——来访者要从原有的投射性病态关系中走出来,开始理解到自己完全不用依赖他人,也能得到(原来被依赖者的)被关爱和被接纳,意识到自己完全不必满足他人的需要,也可以获得被尊重和被认同。   
3.具体解释技术列举
(1)此时此地的解释
举个例子,有位患者在治疗中后期说他每次来做治疗就紧张,首先澄清,具体是什么样的紧张感觉?是见到医生紧张,还是一到医院就紧张,这种紧张在生活中其他领域出现过吗?这种紧张具体的感觉是什么。患者说,一见到医生就紧张,觉得医生很了不起,什么都知道,很博学,而且不是见到他的治疗师如此,见到其他治疗师也如此,觉得自己很自卑,很浅薄。离医生相差很远,现在不想来做治疗了,想要结束。这时候作为治疗师的我,首先的反移情反应是自恋,很得意,然后突然就变得很担心,因为他说不想做治疗了,从而进行解释,“你感觉到很紧张,因为在你看来,我和你是不同的两类人,我是博学多才的,很有价值的,而你是知识很少的,没有价值的。对你来说,我们俩的关系是矛盾的,只有一个人可以留在这个治疗室里面。要么是那个糟糕的你,要么是那个完美的我。我觉得你看到的那个我其实不是真正的我,我并不是什么都知道,你看到的我其实你想要成为又成为不了的那个人,有很高的学历,万众敬仰的人。你很恨这个理想的、不切实际的人,同时你又很需要他。……你觉得呢,你的看法是什么?”然后患者就回想到他的母亲对他的期望,接着就可以进行病因学解释。
投射认同的解释很费力,需要很长时间,而且完整的解释几乎是不可能在一次治疗中完全进行的。除非你野蛮分析。说到底,是人的早期——被遗弃感、被否定、被欺骗、被打击的自我创伤,在源源不断地搞投射性认同. 所以,不管是什么理论背景下的投射性认同治疗,其终极目的都一样:扭转负性认同,整合分裂的认知结构。用感性的话说,是如何将内化的伤痛之恨转换成爱.
(2)沉默的反移情解释
  
患者自己的母亲在她10岁的时候自杀成功,患者在治疗过程中经常出现自杀倾向、治疗师感到受到了威胁,觉得自己受到了躯体虐待,就像自己就要胃穿孔一样。治疗师告诉患者,只要自杀是持续的当前的威胁,自己就不可能有效地工作,清晰地思考。督导告诉治疗师,他正在重新创造患者10岁时候的生活条件。通过投射性认同,治疗师知道了和一个长期自杀的人在一起的时候要承担多大的责任。这时候需要做的工作是沉默的解释。对于患者的自杀威胁,督导建议治疗师可以这么说, "我想你是想让我知道完全为你母亲负责而又完全不能帮助她的感觉是什么样的。”
我们知道在分析中,最需要解释的人在很大程度上不是患者,而是治疗师本人。治疗师需要对自己解释投射性认同,以便能够处理治疗师自己内心产生的感受。这种解释称为“沉默的解释”,它在治疗师头脑中形成,但是并没有对患者说出来。这种沉默的解释不能随便说出来的原因除了时机不到之外,另外一个原因是这些解释中包含了大量的对治疗师自己的自我分析。所以在处理投射性认同中,治疗师自己需要持续进行自我分析。如果这时候治疗师的自我分析能力出现了问题,治疗师自己本人需要去接受再一次的分析。
(3)自我流露式的解释
在临床中,有一些患者,会使用投射认同和分裂(splitting)的防御机制来试探分析情景的界限。他们往往正在经受着分裂-偏执焦虑,并且会把治疗师视为迫害性客体。对这些患者来说,传统的分析治疗的设置和解释是无效的,这时候需要增加分析治疗在技术和设置上的灵活性。其中最有效的方式便是治疗师能够在解释的基础上进行适当的自我流露.对很多一般的咨询者来说,投射认同是可直接解释的。但是对某些困难的案例来说——他形容这些患者的眼中世界就是由提线木偶和操纵木偶人的组成的——直接的解释是无效的。
这时候的处理步骤应该是三步——
第一步:对患者日常生活中的投射认同这种防御的使用作一些评论;
第二步:解释一下投射认同的人际关系背景。特别是讲解病人和治疗师之间的投射认同。这个阶段应该尽可能的长一些,让病人来决定。如果病人变得焦虑起来,也可以对投射认认同的本质进行一些解释;
第三步:进行标准的解释,特别注意解释投射认同的内在心理本质和此时此地的移情。在此过程中,治疗师要特别注意自己的反移情,避免使用这样的解释程序来让患者的无意识幻想付诸行动。同时,治疗师和患者的自由联想也是需要和鼓励的。有时候治疗是可以暴露自己的自由联想并对患者讲述自己对此联想的分析。
还有些患者(特别是严重人格障碍)几乎完全沉浸到分裂-偏执状态中,他们会把任何解释看作攻击。往往是治疗师解释越多,情况越糟糕。其实他们往往具有霍尼所说的施虐性人格的负性治疗反应的特点。治疗师和他们的关系陷入了恶性循环。对他们来说,也有时候可以解释一下这个恶性循环。但是不要轻易解释他们的投射,这会让他们的更加防御并退行得更加厉害。可以首先解释一下投射认同的其他方面,让他们不会感觉到有压力要去重新拥有他们投射出去的情绪和想法。这时候治疗师充分了解患者的幻想和焦虑是很重要的。
  
在使用自我流露之前,首先要注意避免其误用。自我流露应该是和此时此地的治疗情景紧密结合的,治疗师没有任何治疗的理由和患者共享治疗外的事件引起的情感和想法。
在分析治疗中,自我流露使用的机会很少。自我流露往往用来帮助解释患者对客体的幻想。自我流露的时候治疗时要告诉患者由于投射认同所诱发的反移情的想法和情绪,仅仅对于那些临床来说特别困难的时刻使用。对这一点瓦斯卡特别谨慎,强调它不是要把精神分析变成支持性心理治疗。
  
自我暴露仅仅在患者的投射认同的幻想是针对客体的时候是有用的,而在幻想针对自体的时候帮助不大。瓦斯本不厌其烦的反复叮嘱,任何超出解释的背景的自我流露都是反移情的付诸行动。治疗师很容易会用技术需要作为借口来满足自己的反移情需要。所以在使用这种技术前,治疗师需要认真评估究竟是谁可能通过自我流露而获利。自我流露不是“随便怎么都行”的通行证。治疗师随意地流露自己的个人事件和情绪其实是在发展双重关系,对治疗有害无利。
有些治疗师认为治疗师即刻地,此时此地表达自己的情绪可以给患者提供一个榜样,患者可以通过和治疗师的认同学会自然地表露自己的情绪。瓦斯卡尤其反对这种提法,认为这种治疗师“树典型”的做法其实是在重新养育患者,让患者进入自己的心理世界,而不是精神分析的探索。这种做法只对少数认知严重损害的人有效,对绝大多数人无效。而且这种过度强调现实性的做法其实是忽略了患者的最主要的部分,即无意识的幻想,是无意识幻想让患者痛苦,而不是现实。
(4)矛盾现实性的解释
  
只有当建立起明确的现实界限之后,才有可能对投射性认同进行解释和分析。对这个患者的移情中的严重退行的处理的第一步是澄清矛盾的现实性,促进它能够忍受其内在精神体验的“精神病性内核”。建立起现实的界限的同时也建立起分析师的反移情反应的内在自由。
肯伯格的认为,对某些现实检验功能完好的患者来说,投射性认同是应该进行解释的。解释的前提是治疗师能够判断投射过来的自体和客体表象的性质,也就是说,治疗师知道被投射的表象的性质,患者不能忍受这些内在体验的原因,以及投射性认同在双方扮演的角色。在处理投射性认同中治疗师灵活应用技术以及修通自己的反移情反应都是极为重要的。
  
如果边缘型人格组织的患者具有明显的自恋和偏执特点,在移情中出现暂时的精神病性退行的时候,应该停止解释,用很细节化的方式来澄清治疗情景的现实,包括叫患者坐起来和他详细讨论导致他目前偏执状态的所有的一切。
  
除此之外,此时治疗时还应该为付诸行动设定限制,评定患者的现实检验能力,并且分析“相互矛盾的现实性”包括了完全地认识到和说清楚患者当前对环境的体验,还有分析师对环境的体验,这两种体验对患者来说也许是完全矛盾的,而正是这种“相互矛盾的现实性”提供了分析这时候的情绪的内心参照系。肯伯格认为分析“相互矛盾的现实性”对于处理极端的情景特别有用,能够保持解释的中立性,启发患者意识到自己的退行性移情,并且让患者能够忍耐自己的疯狂。
(5)投射认同的即刻解释和比喻的使用
投射性认同的即刻解释,是指在此时此地的场景中解释投射认同。这种解释往往和比喻一起使用。经常使用的比喻是“猫和老鼠”比喻,“警察和小偷”比喻,“合谋”比喻,“舞蹈”比喻。
如对经常关注孩子是否努力学习的父亲说,“好像你很担心自己的儿子是一个无能的、懒惰的人,对你来说,学习成绩差就意味着无能和懒惰,而你是不能接受你或者你心爱的儿子是这么一个废物的,所以你到处寻找种种证据,希望证明你儿子不是这样的。在这个寻找证据的过程中,你和儿子的关系变成了一个警察和嫌疑犯的关系。所以你们的关系越来越紧张。对这件事情你的看法是什么样的?”
有时候,这种解释是通过循环提问后提出的,或者仅仅是指出投射认同的“合谋”结果。“我发觉每次你妈妈越是挑剔你,你就变得越来越像你母亲挑剔的那个人。让你妈过足挑剔瘾。我不知道,你为什么那么顺从她,为什么那么配合她?你愿意告诉我这是怎么一回事情吗?”有些领悟力高的家庭成员(有趣的是往往是青少年)能够用他们自己的语言来很好解释投射认同。

(6)投射认同的历史性解释
在对投射认同进行完即刻解释后的,间隔一两次家庭会面后,就可以进行历史性解释。这时候家庭成员往往已经能够意识到投射认同的模式,这种模式减少,或者会对这种模式开玩笑。
历史性解释就是通过追查是什么样的历史文化家庭因素,让父母们学会了使用投射认同这种模式来处理孩子青春期的问题。往往会涉及到父母的青春期是如何度过的,以及父母的父母和老师是如何对他们进行投射的。很多父母谈到这里都会比较悲伤,治疗师要注意安慰和共情,同时要注意不要让家庭治疗变成个人创伤治疗的场景。
我们要注意的是,治疗师这时候往往容易对父母产生一致性反认同,觉察到这一点可以避免家庭治疗焦点的偏移。有关此技术我在以前家庭舞蹈和投射认同的讲座中已经讲过,诸位可以回顾一下。
 
杂项1:具体情况具体分析实践论原则。
比如说患者提出疑问,为什么需要每周来看1-4次医生?这样一个问题的提出,对于一个抑郁状态的人来说,也许简单的、公式化的声明就可以,有时候可以直接探索、分析其后的阻抗模式。可是对处于分裂-偏执状态的人来说,这种解释很可能产生的结果是,他会想,“你真虚伪,就想多赚钱,还不承认。”,“你就是想证明你是对的,我是错的。为什么我总是错的,为什么每个人都要压迫我?。”
杂项2:解释并非是绝对必要的
肯伯格提出,对某些现实检验功能完好的患者来说,投射性认同是应该可以直接解释的。如果边缘型人格组织的患者具有明显的自恋和偏执特点,在移情中出现暂时的精神病性退行的时候,应该停止解释,用很细节化的方式来澄清治疗情景的现实。其实早在精神分析在美国如火如荼的时候,弗洛伊德就反复告诫自己的同行,不要把精神分析的适应症无限制的扩大。
弗洛伊德的解释传统有个前提条件,便是它一般来说是适用于神经症的患者,此类患者的核心防御是压抑,而不是投射-认同。而在投射性认同的过程中,主要的防御模式不是压抑,而且投射认同中的患者其人格类型往往也不是以神经症性人格组织。
随着治疗经验特别是对人格障碍者的治疗经验的增长,治疗师们逐渐意识到在现代精神分析的过程中,治疗师的主要任务不是解释。因为解释本身也是一个客体,一个完美的解释恰恰会对患者的人格发展不利。正如米切尔所言,一个好的治疗师和好的解释代表着好客体(好乳房),即便患者能够内化这个好客体,但是患者从此无法内化一个可以忍受的坏客体。所以当代的分析师们提出,分析者的真正任务不是把资料搞明白,而是抵御把资料搞明白的诱惑.

杂项3:
以前我处理投射认同的方式大概就是精神分析的那几招,沉默的反移情解释,合并认知技术等等,在《EMDR处理投射认同》一文中介绍过,其中利用信仰资源的时候我往往是通过念佛解决的。患者那边把焦虑投射过来,我这边就念佛,有意识地认同佛菩萨,我的理论是,还有什么“容器”比佛菩萨好?可是后来经人提醒,我发觉这不是容纳,其实还是在投射认同中,这不过这个时候我认同的患者投射过来的“完美”的自体-客体而已。所以就改用正念法,这一次没问题,正念让你回到自己的身心,即刻体验到投射过来的焦虑是什么样的,这种焦虑体现在身体的什么部位。能够比较准确的共情。当然了,正念的要求是不带任何理论见地去解释这些情绪的来源的,包括佛教的理论,“诸法无常,诸行无我”是要求你通过正念的修持证实有没有这么一回事情,而不是迷信前人的理论,这方面和很多治疗师用前人发明的理论去解释现象有很大不同。
杂项4:  
 
投射性认同的概念研究[李孟潮]作者认为,符合中国临床工作者使用的投射性认同的概念可以包括以下几个要件:
(1)投射性认同是发生在投射者和接受者两者之间无意识交流的基本形式之一,其本质是两人系统中循环发生的外化-内投过程;
(2)投射性认同根据功能划分为顺行性投射性认同和退行性投射性认同。顺行性投射性认同是正常发育过程中不可缺乏的认同形式,出现在原始性认同之后,自恋性认同之前,在心理发育中,投射性认同进行操作,有两个前提条件,一是必须具备符号化能力,二是必须能够意识到自我和他人的区别。根据神经心理学、发育心理学的研究和婴儿观察的结果,而这两个能力是在15个月的时候才达到的 (Stern, 1985),故顺行性投射性认同的时间不可能早于此时。而退行性投射性认同是指在遇到应激时,人的心理退行到发育早期刚出现投射性认同的时候。
(3)投射性认同发生有三个阶段。
顺行性投射性认同的三阶段是,第一,投射者(婴儿)把利比多或攻击性投射到接受者(照料者),第二,照料者根据对投射过来的感受进行推测,并根据推测做出相应的反应;第三,婴儿认同照料者变得像照料者一样。
退行性投射性认同的三阶段是:第一,投射者(患者)把模糊的自体表象或客体表象投射到接受者(治疗师),第二,接受者对接收到投射过来的自体表象或客体表象做出一致性反认同或者互补性反认同,在此过程中,投射过来的模糊的表象变得更加清晰;第三,投射者再次认同经过接受者处理的表象。在治疗过程中,退行性投射性认同的三阶段不一定能够完全进行,如果治疗师能够及时领悟到这个过程的第二阶段并通过治疗师的自我功能进行处理,本来无意识的交流过程便逐渐意识化,从而患者通过认同治疗师的自我功能而得到康复。
(4)根据精神分析学中的焦虑分级。和顺行性投射性认同相对应的焦虑是被害焦虑和部分的分离焦虑,而和退行性投射性认同相对应的焦虑除被害焦虑外,尚可出现分离焦虑,丧失客体的爱的焦虑以及阉割焦虑等。其中分离焦虑占到很大比重。
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